2024年6月7日，由复旦大学陈树渠比较政治发展中心举办的年度主题演讲的第11期于文科楼615会议室成功举办。休斯顿大学朱凌教授以“政策如何塑造政治？美国平价医疗法案与公民社会重塑”为题发表学术演讲。复旦大学公共行政系唐莉教授主持本次讲座，国务学院院长苏长和教授、唐贤兴教授、张平教授、周凌一副教授、陈醒讲师、李海默青年副研究员等院内外三十余名师生参加。

一、研究背景

朱凌老师首先介绍了研究的背景。两极分化、公众对政府的不信任和政治上的愤怒是当代美国民主的标志。选举周期则进一步加剧了党派间的愤怒和敌意。本研究的出发点正是对这一现象的反思。研究仔细考察了美国医疗改革经历动荡但最终复苏的历程，重新思考结构性框架的可能性。研究采取以政策为中心的方法，关注《患者保护与平价医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act，以下简称为ACA）及其在过去十年中的政策反馈效应，揭示公民对政府责任的看法，以及他们对医疗改革、社会取向和政治效能的评价。研究认为，精心设计的公共政策方案可以获得公众支持和参与，是建立和恢复公民社会的一条很有希望的道路。

随后，朱凌老师简要回溯了美国医疗改革的过程。1912年，西奥多·罗斯福和他代表的进步党将支持包括医疗保险在内的社会保险作为政纲的一部分，但未能实施。这揭开了美国医疗改革长达100余年的争论的序幕。直至2010年，奥巴马政府通过了《患者保护与平价医疗法案》。

ACA被视为自约翰逊政府以来美国最重大的社会政策改革。这一政策明显惠及民众，通过提供联邦预算支持各州扩大医疗补助计划、建立新的医疗保险交易市场使个人在经济援助下能购买保险，以及禁止健康计划因人们的既往健康状况而拒绝提供保险或收取更高保费等措施。尽管具有显著的民生优势，ACA在推行初期遭遇了巨大的阻力，一度成为美国历史上反响最差的政策之一。该法案一开始就陷入了党派争斗，并在2017年遭到继任的共和党政府试图废除的挑战。然而，这一挑战失败后，公众对该法案的支持逐渐增加。

二、ACA与政策反馈

如何解释美国民众对于ACA的态度及其变化？朱老师指出三个关键因素：信息获取（information）、结构性框架(structural framing)、以及对废除的反弹效应（backlash against repeal）。信息获取通过政策的直接体验和社交互动过程中得到，而结构性框架通过制度化的政策向公众传达资源分配和规范常规信息。对废除的反弹反映了一种对新政策状态的制度化以及对政策废除威胁引发的损失厌恶情绪。

朱老师及其研究团队基于此提出了政策影响政治参与机制的动态理论。这一理论认为，公共政策通过两种渠道影响市民行为（包括政治参与、偏好形成等）。其一是资源效应（resource effects）。当公民从政策变革中获益时，会趋于支持新政策。其二是诠释效应（interpretive effects）。在此，朱老师及其团队利用政治效能（political efficacy）的研究来实现“诠释效应”的政策反馈概念，并检验其与政策和政治参与的联系。政治效能，即“个人的政治行动对政治进程确实或能够产生影响的感觉”，并且让人觉得是“值得的”。已有研究表明，效能感更强的个体政治参与更多。一项政府政策除对资源进行直接分配外，还会释放一种信号，表明政府如何诠释社会公平性。无论公民是否直接从政策中获益，但是当其对社会公平的理解和政策释放的信号一致时，更可能趋于支持这一政策。

    朱老师及其团队进一步通过ACA在2010-2018年期间的实施情况来探索关于政策如何通过资源效应和诠释效应影响政治参与的理论预期，并提出4种可能的途径：

1）政策对政治参与的正向的资源效应。增加资源和激励受益人的政策会提高政治参与率；

2）政策对政治参与的正向的诠释效应。当政策实施过程中产生积极的诠释效应时，政治参与将会增加；

3）消极的资源或诠释效应。有害的政策经历，例如失去保险，可能引发负面的资源效应和诠释效应，从而抑制政治参与；

4）政治效能的间接效应。政策经历可能会影响政治效能这一关键的诠释效应，而这反过来可能会影响政治参与。这将构成对政治参与的间接效应，而上述其他效应则属于直接效应。

三、数据、方法与发现

研究采取纵向面板研究的方式，采集了ACA从2010年通过至2018年选举的5次浪潮中对个人效能和政治参与的影响。2009年，当改革方案在国会通过时，研究成立了一个由1000名随机挑选的美国成年人组成的小组，以及200名来自调查中往往代表性不足的群体的小组，即低收入群体和年轻人的小组。从2010年开始，每隔一个秋天，都会对这个小组进行跟踪访问，以产生五组应答。

（一）2010-2014年，党派之争

在ACA通过后，共和党的政治精英对其进行大肆的攻击。而经过调研数据的采集，朱老师及其团队发现，在法案实施的早期，美国民众对于该法案的态度同样表现出明显的以政党为背景的极化现象。例如，81.6%的共和党支持者倾向于支持废除法案，而61.6%的民主党候选者则倾向于保留这一法案；31.6%的共和党支持者认为这一法案大大增加了税赋负担，而仅有8.3%的民主党支持者持同样观点，高达70.9%的民主党支持者则认为对于税负负担没有什么影响或甚至减轻了税负负担。有趣的是，基于党派的差异远大于基于收入的差异。党派之争标志着ACA在早期的脆弱性。

    图1：党派、收入与对于ACA的社会取向评价

Source: The U.S. Health Care Policy Survey, 2010-2014

（二）2016-2018年，逐步回升的民意与缩小的群体差距

2016-2017年，继任的共和党政府试图废除这一法案，同时也提升了美国公众对ACA的政策关注度。但最终，共和党没能成功废除法案，却引发了公众的损失厌恶情绪。2017年7月27日，当距离废除ACA的议案在美国议会通过仅差一步之遥时，曾强烈反对ACA的前共和党总统候选人约翰·麦凯恩（John McCain）却投出了关键性的反对票，拯救了ACA。在此之后，共和党精英阶层似乎也失去了废除这一法案的兴趣。与此同时，民意也发生了反转。在2017年以后，美国民众对于ACA的支持逐步上升，当前有约60%的美国民众支持这一法案，这在当今的美国社会已是很高的支持率。

朱老师及其团队通过研究采取的数据，同样发现了美国民众对于ACA态度的转变。与此同时，通过对数据的分析发现，在对于ACA的态度问题上，尽管基于种族、收入和党派的差异仍然存在，但对比2016年前后的调查结果，这种差异在逐渐缩小。朱老师及其团队分析认为，这是由于ACA的实施使得许多低收入的美国家庭得到了确实的福利，削弱了固有的群体性的偏见。同样发现的还有不断增长的社会利他主义、效能和政治参与。研究数据分析表明，那些认为自己从ACA中获益的受访者表现出了更高的政治参与意愿，更乐于参与在未来发生的选举和公共事务。他们表达出了更强的政治效能感，认为自己是被政府关注的人群，觉得自己的意见能影响政府的决策。这回应了朱老师及其团队的理论预期。此外，美国公众对于医疗改革的接受程度也有所上升，与之相应的则是更普遍的对健康政策在选举中的重要性下降的观点。在今年即将举行的美国总统选举中，健康政策也不再是一个重要的议题。

图2：2010至2018年内部效能感变化对投票以外政治活动的动态影响

Source: Suzanne Mettler, Lawrence R. Jacobs, and Ling Zhu. 2023. “Policy Threat, Partisanship and the Case of the Affordable Care Act.” American Political Science Review,117(1): 296-310.

（三）展望

之后，朱老师对ACA的未来进行了展望。朱老师指出，在新冠疫情之后，美国民众对于医保法案的关注度有所提升，有5个州在2019-2023年间采纳了ACA。在那些尚未采纳ACA的州中，也有约2/3的民众支持采纳ACA。这也表明，像ACA这样惠民的公共政策方案确实可以在实施中获得公众支持和参与，缓解党派间的偏见，有助于重建公民社会。朱老师对ACA未来在美国的进一步扩张及发展表达了乐观的态度。

四、余论

除为研究政策如何通过资源效应和诠释效应影响政治参与提供现实案例外，ACA的案例同样反映了政策反馈更可能出现的政治情境。朱老师及其团队总结出两个维度。一是政策威胁。在政策面临威胁时，政策反馈更可能出现。二是政治极化。当政治极化现象出现时，政策反馈更可能出现，但过高的政治极化可能导致政策反馈效应受政党斗争影响。当政策威胁较低，政治极化程度较高时，即2010-2016年ACA所面临的情境下，党派之争占了上风，凌驾于反馈效应之上；而当政策威胁和政治极化程度均较高时，即2016-2018年ACA所面临的情境下，会出现强烈的政策反馈，超越反对者的党派偏见，但在支持者中强化党派偏见。

五、总结

 最后，朱老师对其演讲进行了总结。从ACA实施初期遭遇共和党的激烈反对和公众的不满，到十年后得到广泛支持和精英的实用主义接受，ACA改变了美国在医疗改革领域的政治格局。在ACA的实施过程中，医疗保障领域的党派和种族分歧逐渐缩小，公众对政策的信心逐渐增强，对医疗改革的支持也日益高涨。通过对ACA的研究，我们看到虽然政党极化可能仍是美国政治的一大主题，但有效的政策反馈是可能的。这主要是因为，首先，政策本身可以建立结构性框架，与情境框架相比，这种结构具有更强的持续性和粘性；其次，个人的积极政策体验能够跨越党派界限，增强政策的弹性；再次，当政策直接影响到个人时，通常会使党派之争相形见绌。纵向面板研究也证明了研究长期政策反馈效应的重要性和可行性。

唐莉教授对朱凌教授的精彩讲座表示感谢，并在随后的交流讨论环节中，与会师生积极参与，与朱老师就相关话题进行了深入探讨。讲座在一种愉快和充满活力的氛围中圆满结束。